Tanı

Lipodistrofi, genel veya kısmi adipoz doku yokluğu ile ilişkili, nadir bir hastalıklar grubudur. Görünümünün spektrumu geniş çapta değişebilir ancak genellikle insülin direnci gibi metabolik değişiklikler eşlik eder; bu, tedavisi zor olan diyabet, dislipidemi ve kardiyovasküler komplikasyonlara yol açar. Nadir bir hastalık olmasından dolayı, çoğu klinisyen lipodistrofi tanı ve tedavisine aşina değildir, bu nedenle lipodistrofi tanısı kolaylıkla gözden kaçabilir.

Lipodistrofiyi nasıl fark edebilirim?

Jeneralize ve parsiyel lipodistrofiyi farketmek zor olabilir. Eğer hastanızda lipodistrofiden şüphe ediyorsanız, Araujo-Villar D et al.1 yayını baz alınarak düzenlenmiş bu anket, hastalık şüphenizi doğrulamak için yardımcı olabilir.

Adipoz doku kaybı geri döndürülebilir nitelikte mi?

Evet

Hayır

Hastanız lipodistrofi değil.

Yaşlanma belirtileri mevcut mu?

Evet

Hayır

Hastanızda progeria sendromu olabilir.

Yağ kaybı genel mi, parsiyel mi yoksa lokalize mi?

Jeneralize

Parsiyel

Lokalize

Hastanızda aşağıdaki sebeplere bağlı olarak lokalize lipodistrofi olabilir:
-    Semisirküler lipodistrofi
-    Santrifugal lipodistrofi
-    Pannikülite bağlı lipodistrofi
-    İlaç enjeksiyonları

 

Akraba evliliği veya etkilenmiş başka aile bireyleri mevcut mu?

Evet

Hayır

Hastanızda konjenital jeneralize lipodistrofi (Berardinelli-Seip Sendromu) olabilir.

İlk belirtiler 1 yaşından önce mi ortaya çıkmış?

Evet

Hayır

Hastanızda konjenital jeneralize lipodistrofi (Berardinelli-Seip Sendromu) olabilir.

Yağ kaybı çocukluk döneminde mi gerçekleşmiş?

Evet

Hayır

Enflamasyon bulguları belirgin mi?

Evet

Hayır

Hastanızda antienflamatuar lipodistrofi olabilir.

Baş/boyun veya kalça/bacak bölgelerinde yağ depolanması var mı?

Baş/Boyun

Kalça/Bacak

Hastanızda edinilmiş parsiyel lipodistrofi (Barraquer-Simons Sendromu) olabilir

Hastanıza çocukken kemik iliği nakli yapılmış mı?

Evet

Hayır

Hastanızda kemik iliği transplantına bağlı lipodistrofi olabilir

Hastanızda familyal parsiyel lipodistrofi (Dunnigan/Köbberling tipi) olabilir

Hastanızda oto-immün bir rahatsızlık veya pannikülit var mı?

Evet

Hayır

Hastanızda edinilmiş jeneralize lipodistrofi (Lawrence Sendromu) olabilir.

Hastanızda edinilmiş jeneralize lipodistrofi (Lawrence Sendromu) olabilir.

VEYA

Hastanızda konjenital jeneralize lipodistrofi (Berardinelli-Seip Sendromu) olabilir.

Genetik Test

Lipodistrofinin konjenital ve ailevi formlarnda, genetik test lipodistrofi sınıflandırması için çok faydalıdır. Bununla birliklte, FPLD1 gibi bazı kalıtsal tipler için genetik defektler henüz belirlenmemiştir. Genetik sebep ortaya konduktan sonra, hastaya genetik danışmanlık vermek ve aile taraması yapmak uygun olacaktır.

Lipodistrofinin farklı formları nelerdir?

Lipodistrofiler heterojen görünümlü, subkutan yağ dokusunun kısmi veya genel kaybı ile karakterize edilen, hayatı tehdit edici çok nadir hastalıklardır. Hastalığın hem gözle görülen harici belirtileri hem de sadece muayenede ortaya çıkabilecek bulguları vardır. Her hastada semptomlar farklı şekilde kendini gösterir, ve bütün belirtileri bütün hastalarda olmaz. Hastalık 4 ana gruba ayrılır: KJL, EJL, FPLD, EPL.

Lipodistrofide görünüm heterojendir – ancak her zaman alta yatan sebep subkutan yağ dokusunun yokluğudur.

Jeneralize ve parsiyel lipodistrofide görsel tanı önemlidir, bu nedenle hastaların kıyafetsiz olarak muayene edilmesi şarttır. Bununla birlikte, bir lipodistrofi hastasının olağan dışı görünümüne ek olarak, göze çarpan başka klinik semptomlar da vardır.  Bunlar esas olarak leptin eksikliği ve ektopik yağ depolanmasıdır. Leptin eksikliği genellikle pankreatit riskine yol açan yüksek trigliserid seviyelerine ve tedavisi zor diyabete yol açan insülin direncine neden olur.
Hastalarda hormon dengesizlikleri, doyumsuz açlık, hiperfaji ve yağ birikimine bağlı karaciğer hastalığı
olabilir. Lipodistrofi tedavi edilebilir bir hastalık olmasa da metabolik komplikasyonlarını önlemeye yardımcı olacak bazı tedaviler mevcuttur.

Farklı lipodistrofi alt tipleri için klinik özelliklere genel bir bakış aşağıdaki tabloda yer almaktadır:

Open popup
Close

JL ve PL için klinik bulgulara genel bakış1

 

Konjenital JL

Edinilmiş JL

Ailevi PL

Edinilmiş PL

Ortaya çıkma zamanı

Bebeklikten erken çocukluğa

Çocukluktan erişkin yaşa

Çocukluktan erişkin yaşa

Çocukluktan erişkin yaşa

Yağ kaybı bölgeleri

Yüz ve boyun

Göğüs(Üst gövde

Üst ekstremiteler

Alt ekstremiteler

Karın içi

Yağ birikmesi

Yüz ve boyun

Kalça

Alt ekstremiteler

Karın içi

Diğer belirtiler

Akselere lineer büyüme

Akromegaloid özellikler

Umbilikal belirginlik

Pannikülit

Hepatomegali

Splenomegali

Akantozis nigrikans

Hirsutizm

Hiperfaji

Hipogonadizm

Kadınlarda hiperandrojenizm

Asıl bulgular

Diğer bulgular

Referanslar:
1 Handelsman Y et al. The Clinical Approach To The Detection Of Lipodystrophy – An AACE Consensus Statement. Endocr Pract, 2013. 19(1): 107-116.

Lipodistrofinin klinik özellikleri

Jeneralize ve parsiyel, her iki formda da lipodistrofi ailesel veya edinilmiş olabilir; prevalansı milyonda 1'den (jeneralize formlar) ve milyonda 3'ten (parsiyel formlar) azdır. Kısmen tanımlanmış genetik özelliklere ve farklı bulgulara sahip başka alt tipler de vardır. Edinilmiş formların nedeni henüz yeterince açıklığa kavuşturulmamıştır. Otoimmün hastalık ve/veya enfeksiyöz nedenler tartışılmaktadır.

Jeneralize Lipodistrofi

Konjenital jeneralize lipodistrofi (KJL), doğumda veya bebeklik çağında ortaya çıkan otozomal resesif bir hastalıktır. KJL hastalarında serum leptin seviyeleri belirgin olarak çok düşüktür. Bununla birlikte, günün saatine göre değişiklik gösterebildiği ve cinsiyet, yaş, vücut kitle endeksi ve
metabolik duruma bağlı olduğundan, serum leptin düzeyleri tek başına tanı için yeterli bir parametre değildir. Bu nedenle, leptin için kabul edilmiş normal değer aralıkları henüz oluşturulamamıştır Jeneralize lipodistrofinin edinilmiş alt tipi (EJL), avuç içleri ve ayak tabanları dahil tüm vücudu etkileyen progresif subkutan yağ dokusu kaybı ile tanımlanır Genellikle adolesan dönemde ortaya çıksa da, hayatın herhangi bir döneminde görülebilir.

Parsiyel Lipodistrofi

Özellikle familyal parsiyel lipodistrofide (FPLD), hasta giyinik olarak muayene edildiğinde, subkutan yağ kaybı göze çarpmayabilir. Kol ve bacaklardaki subkutan adipoz doku kaybına özellikle dikkat edilmelidir. Tam tersi olarak, özellikle kadınlarda Cushingoid görünümle, yüz ve boyun bölgesinde yağ birikimi
görülebilir (bufalo veya boğa boynu). Ektopik, intra-abdominal yağ birikimleri ve buna bağlı olarak karın çevresi genişlemesi obez bir görünüme yol açabilir.
Parsiyel lipodistrofinin edinilmiş formunda (EPL), adipoz doku kaybı kademeli olarak gerçekleşir, baş bölgesinden başlar ve üst abdomene doğru ilerler. Bununla birlikte kalça ve alt ekstremitelerde yağ birikimi görülebilir. Tipik "heybe" görünümü gelişir

 

Alt Tipler

Farklı alt tipler hakkında daha detaylı bilgi için lütfen aşağıdaki resimlere tıklayınız. Burada gösterilen hastalar sadece vaka örnekleridir. Görünüm farklı alt tiplerde farklılık gösterebilir.

KJL
(Berardinelli-Seip Sendromu)

EJL
(Lawrence Sendromu)

FPLD
(Dunnigan/Köbberling tipi)

EPL
(Barraquer-Simons Sendromu)

Ortalama görülme yaşı

0.3 yaş (0.0-12.0 yaş aralığı)

5 yaş (0.0-15.0 yaş aralığı)

9.9 yaş (0.0-16.0 yaş aralığı)

8.2 yaş (0.5-16.0 yaş aralığı)

Cinsiyet dağılımı
(erkek:kadın)

1:1-2

1:3

1:1-2

1:4

Tipik görünüm

  • Belirgin damar yapısı ve göbek deliği ile birlikte kaslı görünüm
  • Karaciğer büyümesi
  • Hiperfaji, artmış büyüme hızı, ileri kemik yaşı ve akromegaloid özellikler
  • Erken ergenlik ve nadiren, erken pubarş ve menarş
  • Akraba evliliğinin sık görüldüğü etnik gruplarda daha yüksek görülme sıklığı

 

  • A dipoz doku kaybı haftalar veya yıllar içerisinde progresyon gösterir
  • Hiperfaji
  • Hiperkeratoz, genel veya local pigmentasyon
  • Karaciğer büyümesi

 

  • Cushingoid veya obezite düşündüren görünüm
  • Bazı alt tiplerde boyun bölgesinde yağ birikimi
  • Hiperfaji

 

  • Adipoz doku kaybı sefalokaudal şekilde gerçekleşir
  • A dipoz doku kaybı aylar veya yıllar içerisinde progresyon gösterir
  • Kalça ve bacaklarda yağ birikimi

Belirti ve semptomlar

  • Komorbiditeler sık ve ağırdır
  • Hepato- ve splenomegali
  • Diyabet ve akantozis nigrikans
  • Kadınlarda düzensiz adet görme, hirsutizm, hiperandrojenizm, polikistik overler ve/veya infertilite
  • Otoimmün rahatsızlık veya pannikülit varlığı
  • Hepato- ve splenomegali
  • Diyabet
  • Hirsutizm, hipogonadizm ve akantozis nigrikans

 

  • Yetişkin dönemde ortaya çıkan metabolik anomaliler
  • Diyabet ve akantosiz nigrikans
  • Kadınlarda hirsutizm ve hiperandrojenizm
  • Hepatomegali
  • Metabolik komplikasyonlar daha az görülür
  • Morbiditenin nedeni genellikle otoimmün hastalığa bağlı böbrek yetmezliğidir

Görülen alt tipler:
(Nedenleri – etkileri) 

  • CGL1: AGPAT2 mutasyonları – Genellikle hastalarda metabolik olarak aktif yağ dokusu bulunmamaktadır
  • CGL2: BSCL2 mutasyonları – En ağır formdur, hastalarda mekanik ve metabolik aktif yağ bulunmamaktadır; mental retardasyon da görülebilir
  • CGL3: Caveolin 1 (CAV1) mutasyonları – Kısa boy ve D vitamini direnci ile ilişkilidir, sadece 1 hastada tespit edilmiştir
  • CGL4: Polimeraz I ve transkript salım faktörü (PTRF) mutasyonları – Vücut yağının aşırı derecede yokluğu, pilor stenozu ile ilişkilidir

 

  • Lipodistrofinin nedenleri bilinmemektedir
  • FPLD1: Sebebi bilinmiyor - Gluteal ve ekstremite yağ kaybı, ancak sıklıkla leptin seviyeleri etkilenmez
  • FPLD2: Lamin A/C mutasyonları – Boyun çevresinde yağ birikimi ve düşük leptin seviyeleri
  • FPLD3: Peroksizom proliferatör ile aktive edilmiş reseptör gama (PPARG)
  • FPLD4: Perilipin 1 (PLIN1) mutasyonları
  • FPLD5: Hücre ölümü indükleyen DNA, fragmantasyon faktör a benzeri efektör c (CIDEC)
  • FPLD6: Adrenoseptör alfa 2A (ADRA2A) mutasyonları – Boyun çevresinde yağ birikimi
  • FPLD7: Hormon duyarlı lipaz (LIPE) mutasyonları

 

  • Lipodistrofinin nedeni tam olarak bilinmemektedir (otoimmün veya genetik)

Ayırıcı tanı

Tanıya kadar geçen süreç zor ve uzun olabilir. Alt tipe bağlı olarak , lipodistrofi semptomlarının başlangıcı infantil ve adölesan dönemler arasında gerçekleşebilir. Hastalığıa bağlı komplikasyonlar farklılık göstermektedir. Özellikle, parsiyel lipodistrofili hastalar ergenlik dönemine dek hiç bir belirti vermeyebilir. FPLD’ye özellikle dikkat edilmelidir, zira sıklıkla trunkal obezite, Cushing sendromu ve multiple simetrik lipomatozis ile karıştırılabilmektedir. Bu sebeplerden dolayı, lipodistrofi olgularına sıklıkla yanlış tanı konmaktadır, ayırıcı tanı için ciddi kilo kaybına eşlik eden şu rahatsızlıklar gözden geçirilmelidir:
-    Anoreksiya nevroza
-    Kontrolsüz diabetes mellitus
-    Tirotoksikoz
-    Adrenokortikal yetmezlik
-    Kanser kaşeksisi
-    Kronik enfeksiyonlar

Hem şiddetli metabolik sendrom hem de lipodistrofide, ayırıcı tanıyı güçleştiren aşırı hipertrigliseridemi görülebilir

Referanslar:
1 Araujo-Villar D et al.(2019): Diagnosis and treatment of lipodystrophy: a step‑by‑step approach. J Clin Invest 42:61–73